версия для слабовидящих
Цвета сайта:
Обычная версия сайта
территориальный фонд обязательного медицинского страхования смоленской области
Для граждан » Получение медицинской помощи
Получение медицинской помощи

В рамках программы ОМС медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Смоленской области, медицинская помощь предоставляется следующим категориям граждан:
 - застрахованным по ОМС на территории Смоленской области;
 - застрахованным по ОМС на территориях других субъектов Российской Федерации (далее – иногородним гражданам);
 - не предъявившим полис ОМС (по объективным причинам) при обращении за медицинской помощью. Принадлежность застрахованного, не имеющего возможности предъявить действующий страховой медицинский полис ОМС, определяется со слов застрахованного гражданина, назвавшего страховую медицинскую организацию. В период лечения медицинской организацией проводятся мероприятия по установлению страховой медицинской организации, которая обязана подтвердить медицинской организации факт страхования гражданина.
 
По обязательному медицинскому страхованию могут быть застрахованы:
-граждане Российской Федерации,
- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане,
- лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"),
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"
При получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
3) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
4) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
5) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
6) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
7) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
При получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованные лица обязаны предъявить:
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающееоформление полиса ОМС.
Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования не является
причиной для отказа в оказании экстренной медицинской помощи.
При обращении за медицинской помощью детей в возрасте до 14 лет необходимо предъявитьследующие документы:
- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающееоформление полиса ОМС;
- свидетельство о рождении.
В случае оказания медицинской помощи ребенку до государственной регистрации рождения, медицинская помощь оказывается по страховому медицинскому полису матери.
Диагностическое обследование, консультативная помощь, лечебные мероприятия назначаются по медицинским показаниям лечащим врачом – врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту в период наблюдения и лечения в медицинской организации. Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов при необходимости проведения консультаций и выбор лекарственных препаратов, а также изделий медицинского назначения. При оказании неотложной помощи, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи в условиях стационара, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения и медицинскими изделиями, включенными в утвержденные Правительством Российской Федерации соответственно перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.
Оказание медицинской помощи по ОМС на территории Смоленской области.
Гражданин имеет право выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача осуществляется с учетом согласия врача.
Первичная медико-санитарная помощь гражданам оказывается врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером преимущественно по территориально-участковому принципу.
В Смоленской области прикрепление застрахованных по ОМС граждан для получения плановой медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется по территориально-участковому принципу в соответствии с регистрацией гражданина. В случае, если место фактического проживания не соответствуетместу регистрации гражданина, прикрепление к медицинской организации по месту проживания осуществляется на основании письменного заявления застрахованного лица или его законного представителя на имя главного врача.
Неотложная помощь на дому оказывается гражданам, проживающим на территории обслуживания медицинской организации, независимо от того, прикреплен гражданин к указанной медицинской организации или нет.
Плановая госпитализация жителей Смоленской области осуществляется по направлению медицинской организации, к которой они прикреплены для получения медицинской помощи.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им для получения первичной медико-санитарной помощи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой.
Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с установленными стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а в случаях их отсутствия - в соответствии с утвержденными протоколами ведения больных, клиническими рекомендациями  и общепринятыми нормами клинической практики. Все показанные пациенту консультации и исследования по программе ОМС, организуемые медицинской организацией, оплачиваются из средств тарифа ОМС и предоставляются пациентам бесплатно.
В целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи пациенту, находящемуся на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения диагностических исследований, при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, пациенту предоставляются бесплатные транспортные услуги при сопровождении медицинским работником в иную медицинскую организацию.
Медицинская помощь в областных государственных учреждениях здравоохранения оказывается согласно видам медицинской помощи, определенным лицензией учреждения здравоохранения, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случаях, когда необходимые виды медицинской помощи не входят в лицензированную деятельность учреждения здравоохранения, администрация данного учреждения обязана обеспечить застрахованное лицо бесплатной, оплачиваемой в пределах средств тарифа на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Территориальной программы ОМС, медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов.
Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Оказание медицинской помощи на территории Смоленской области осуществляется в соответствии с утвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, действующей на всей территории Российской Федерации, а также в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2018 №980.
Перечень заболеваний и состояний при которых медицинская помощь по ОМС оказывается бесплатно включает:инфекционные и паразитарные болезни; новообразования;болезни эндокринной системы;расстройства питания и нарушения обмена веществ;болезни нервной системы;болезни крови, кроветворных органов;отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;болезни глаза и его придаточного аппарата;болезни уха и сосцевидного отростка;болезни системы кровообращения;болезни органов дыхания;болезни органов пищеварения, в том числе болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);болезни мочеполовой системы;болезни кожи и подкожной клетчатки;болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;врожденные аномалии (пороки развития);деформации и хромосомные нарушения;беременность, роды, послеродовой период и аборты;отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Предельные сроки ожидания пациентами медицинской помощи: 
- приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
- оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
- проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
- проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;
- проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 14 календарных дней со дня назначения.
- оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния);
- время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.
Оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации(далее - иногородние граждане)
1) иногородним гражданам медицинская помощь на территории Смоленской области оказывается в соответствии сутвержденной Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, действующей на всей территории Российской Федерации, а также в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Администрации Смоленской области от 29.12.2018 №980.
2) плановая амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь иногородним гражданам оказывается в медицинских организациях по месту временного проживания при условии прикрепления к медицинской организации по месту временного проживания гражданина, по предъявлении полиса обязательного медицинского страхования той территории, которой он выдан, и документа, удостоверяющего личность;
3) неотложная и экстренная медицинская помощь иногородним гражданам оказывается в медицинских организацийпо месту временного проживания вне зависимости от прикрепления. Отсутствие страхового полиса и документов, удостоверяющих личность, не является причиной отказа в экстренном приеме;
4) стационарная медицинская помощь иногородним гражданам оказывается по направлению врача медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по месту прикрепления.
В случае отсутствия возможности оказания жителям Смоленской области отдельных видов медицинской помощи, в том числе специализированной и высокотехнологичной, медицинская помощь предоставляется за пределами Смоленской области, в том числе в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.
В случае нарушения его прав пациент может обратиться:
- к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации;
- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по оплате медицинской помощи, предоставляемой пациенту, и защите его прав. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС. В случае наличия в обращениях претензий к организации и (или) качеству лечения страховая медицинская организация проводит целевую, очную экспертизу качества медицинской помощи. При подтверждении жалоб застрахованных страховая медицинская организация принимает меры для предоставления необходимых им отдельных видов медицинской помощи.
- в ТФОМС Смоленской области.
Когда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении прав
 на бесплатную медицинскую помощь
- в случае отказа в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;
- при нарушении сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
- в случае отказа бесплатного предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, если это предусмотрено Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
- в ситуации, когда предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач. (Если застрахованный по ОМС гражданин уже заплатил за медицинские услуги, следует обязательно сохранить кассовый чек, товарные чеки и обратиться в страховую медицинскую организацию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности - организовать их возмещение).
- в иных случаях, когда гражданин считает, что его права нарушаются.