версия для слабовидящих
Цвета сайта:
Обычная версия сайта
территориальный фонд обязательного медицинского страхования смоленской области
Для граждан » Получение медицинской помощи
Получение медицинской помощи

В рамках программы ОМС медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС Смоленской области, медицинская помощь предоставляется следующим категориям граждан:
- застрахованным по ОМС на территории Смоленской области;
- застрахованным по ОМС на территориях других субъектов Российской Федерации (далее – иногородним гражданам);
- не предъявившим полис ОМС (по объективным причинам) при обращении за медицинской помощью. Принадлежность застрахованного, не имеющего возможности предъявить действующий страховой медицинский полис ОМС, определяется со слов застрахованного гражданина, назвавшего страховую медицинскую организацию. В период лечения медицинской организацией проводятся мероприятия по установлению страховой медицинской организации, которая обязана подтвердить медицинской организации факт страхования гражданина
По обязательному медицинскому страхованию могут быть застрахованы:
1) граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц;
2) постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане,
3) лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в РФ трудовую деятельность в соответствии со ст.13.5 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"),
4) лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"
При получении медицинской помощи в рамках ОМС застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
3) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
4) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
5) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
6) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
7) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
При получении медицинской помощи в рамках ОМС застрахованные лица обязаны предъявить:
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Отсутствие полиса обязательного медицинского страхования не является причиной для отказа в оказании экстренной медицинской помощи.
При обращении за медицинской помощью детей в возрасте до 14 лет необходимо предъявить следующие документы:
- действующий страховой медицинский полис ОМС или временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС;
- свидетельство о рождении.
В случае оказания медицинской помощи ребенку до государственной регистрации рождения медицинская помощь оказывается по страховому медицинскому полису матери.
Диагностическое обследование и консультативная помощь назначаются по показаниям лечащим врачом – врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту в период наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или стационарном учреждении.
Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов при необходимости проведения консультаций и выбор лекарственных средств, а также материалов и изделий медицинского назначения.
При оказании в рамках программ ОМС экстренной и неотложной медицинской помощи, а также плановой медицинской помощи непосредственно в условиях стационара медицинскими организациями осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.
Оказание медицинской помощи по ОМС на территории Смоленской области.
Гражданин имеет право выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом согласия врача.
Первичная медико-санитарная помощь гражданам оказывается врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или фельдшером преимущественно по территориально-участковому принципу. Прикрепление застрахованных по ОМС в Смоленской области на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту фактического проживания, не соответствующего регистрации по месту жительства, осуществляется на основании личного заявления на имя главного врача. Помощь на дому оказывается гражданам, проживающим на территории обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения.
Прикрепление на медицинское обслуживание к амбулаторно-поликлиническому учреждению жителей Смоленской области, имеющих регистрацию по месту жительства, но фактически проживающих в г. Смоленске, осуществляется по решению главного врача в соответствии с ресурсными возможностями учреждения (мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и т.д.) на основании письменного заявления.
Плановая госпитализация жителей Смоленской области осуществляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание.
Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им для получения первичной медико-санитарной помощи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой.
Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Объем диагностических и лечебных мероприятий пациенту определяет лечащий врач в соответствии с установленными федеральными стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а в случаях их отсутствия - в соответствии с утвержденными протоколами ведения больных и общепринятыми нормами клинической практики. Все показанные пациенту консультации и исследования по программе ОМС, организуемые медицинской организацией, оплачиваются из средств тарифа ОМС.
В целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи пациенту, находящемуся на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения диагностических исследований, при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, пациенту предоставляются транспортные услуги при сопровождении медицинским работником.
Медицинская помощь в областных государственных учреждениях здравоохранения оказывается согласно видам медицинской помощи, определенным лицензией учреждения здравоохранения, выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случаях, когда необходимые виды медицинской помощи не входят в лицензированную деятельность учреждения здравоохранения, администрация данного учреждения обязана обеспечить застрахованное лицо оплачиваемой в пределах средств тарифа на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Территориальной программы ОМС, медицинской помощью в необходимом объеме другим учреждением здравоохранения или путем привлечения соответствующих специалистов.
Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Оказание медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и подразделениях:
- при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме срок ожидания устанавливается не более 2 часов с момента обращения;
- срок ожидания приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней с момента обращения;
- срок ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней;
- срок ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 30 рабочих дней;
- амбулаторно-поликлинические учреждения осуществляют направления пациента на госпитализацию в экстренном и плановом порядке при наличии показаний;
- амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается вне очереди по экстренным показаниям;
- амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается на дому при острых ухудшениях состояния здоровья, необходимости строгого домашнего режима по рекомендации лечащего врача, тяжелых и хронических заболеваниях при невозможности передвижения пациента, патронаже детей до одного года, наблюдении до выздоровления детей в возрасте до трех лет и детей с инфекционными заболеваниями;
- лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется за счет личных средств граждан, за исключением лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в соответствии с федеральным и областным законодательством.
Оказание медицинской помощи в условиях стационаров круглосуточного пребывания и стационарах дневного пребывания:
1) при оказании стационарной помощи необходимо наличие направления на госпитализацию (от врача амбулаторно-поликлинического учреждения или службы скорой медицинской помощи);
2) срок ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме – не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки);
3) стационарная помощь по экстренным и неотложным показаниям осуществляется в профильном стационаре медицинской организации в соответствии с маршрутизацией, утвержденной порядком оказания медицинской помощи при заболеваниях соответствующего профиля, а при состояниях, угрожающих жизни пациента, - в стационаре ближайшей медицинской организации;
4) оказание стационарной помощи предусматривает возможность размещения больных в палатах на 4 места и более мест;
5) по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям пациенты размещаются в маломестных палатах (боксах);
6) при оказании стационарной помощи больные, роженицы и родильницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами;
7) в интересах лечения ребенка предоставляется право одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю находиться в медицинской организации в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, вместе с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний.
Оказание скорой медицинской помощи:
1) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной системы здравоохранения оказывается гражданам бесплатно;
2) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях;
3) на территории Смоленской области в целях оказания скорой медицинской помощи функционирует система единого номера вызова скорой медицинской помощи – «03»;
4) при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья;
Оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (далее - иногородние граждане):
1) иногородним гражданам медицинская помощь на территории Смоленской области оказывается в объемах, предусмотренных Территориальной программой;
2) плановая медицинская помощь иногородним гражданам оказывается в областных государственных учреждениях здравоохранения по месту временного проживания по предъявлении полиса обязательного медицинского страхования той территории, которой он выдан, и документа, удостоверяющего личность;
3) экстренная медицинская помощь иногородним гражданам оказывается в соответствующих профильных отделениях областных государственных учреждений здравоохранения по месту настоящего проживания. Отсутствие страхового полиса и документов, удостоверяющих личность, не является причиной отказа в экстренном приеме.
В случае отсутствия возможности оказания жителям Смоленской области отдельных видов медицинской помощи областными государственными учреждениями здравоохранения медицинская помощь предоставляется за пределами Смоленской области, в том числе в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.
Отбор и направление пациентов на лечение за пределы Смоленской области осуществляется Департаментом Смоленской области по здравоохранению.
В случае нарушения его прав пациент может обратиться:
- к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации;
- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по оплате медицинской помощи, предоставляемой пациенту, и защите его прав. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках программы ОМС. В случае наличия в обращениях претензий к организации и (или) качеству лечения страховая медицинская организация проводит целевую, очную экспертизу качества медицинской помощи. При подтверждении жалоб застрахованных страховая медицинская организация принимает меры для предоставления необходимых им отдельных видов медицинской помощи.
- в ТФОМС Смоленской области.