версия для слабовидящих
Цвета сайта:
Обычная версия сайта
территориальный фонд обязательного медицинского страхования смоленской области
Для граждан » Заявление для выбора страховой медицинской организации
Заявление для выбора страховой медицинской организации

       В связи с вступлением в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010г № 326-ФЗ граждане имеют право на выбор страховой медицинской организации для получения полиса обязательного медицинского страхования.

       Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично, или через своего представителя (далее застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую компанию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

      Замену страховой медицинской организации застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении).

      При подаче застрахованным лицом заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации после 1 ноября текущего года выбранная им страховая медицинская организация осуществляет обязательства в отношении застрахованного лица с 1 января года, следующего за текущим, за исключением случаев, когда замена произошла вследствие смены места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении.


Образец

В _____________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

от _____________________________________

(Ф.И.О. гражданина)


ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) страховой медицинской организации[1]

Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

в связи с[2]:

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

 

Номер полиса[3]:

Отсутствует[4]

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)


1. Сведения о застрахованном лице

1.1. Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[5])


1.2. Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество [6]______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж. жен. (нужное отметить знаком “V”)

1.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)


1.6. Место рождения: __________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.7. Вид документа, удостоверяющего личность[7] __________________

1.8. Серия 1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ___________________________________________

1.11. Гражданство: ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[8]:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения) з) корпус (строение) и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства[9]


1.13. Адрес места пребывания[10] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение) з) корпус (строение) и) квартира

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[11]:

а) вид документа ________________________

б) серия в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______

(при наличии)

1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом): домашний служебный

1.17.2. Адрес электронной почты ________________.


2. Сведения о представителе застрахованного лица[12]


2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________

(указывается в точном соответствии с записью

в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении:


мать отец иное (нужное отметить знаком “V”)


2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

2.6. Серия 2.7. Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код домашний служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю


Подпись застрахованного лица/его представителя[13]

Расшифровка подписи


Дата: ______________

(число, месяц, год)

Заявление принял: ________

(подпись представителя

страховой медицинской

организации) (расшифровка подписи)

Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)



[1] При заполнении заявления исправления не допускаются.
[2] Соответствующий пункт отметить знаком «V».
[3] Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
[4] Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
[5] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
[6] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
[7] Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
[8] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
[9] Отмечается знаком «V».
[10] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
[11] Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования.
[12] Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица
[13] Нужное подчеркнуть
        
  Скачать файл