Подать уведомление об осуществлении медицинской деятельности

Полное наименование медицинской организации:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:

Краткое наименование медицинской организации*:

Адрес (место) нахождения медицинской организации: Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:

Код причины постановки на учет (КПП)*:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*:

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты:

Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность:

Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность*:

Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (виды мед помощи вводить через ; )*: