Подать уведомление об осуществлении страховой деятельности

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ:

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии):

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации:

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации:

КПП*:

ИНН*:

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации*:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты:

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)*:

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления (виды мед помощи вводить через ; )*: