Страховые представители

О РАБОТЕ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ

Защита прав граждан при предоставлении им медицинской помощи была и остается одной из основных задач системы обязательного медицинского страхования.   С целью реализации этой задачи в Смоленской области с 2017 года работают страховые представители (страховые поверенные).  

Действующая система страховых представителей  имеет три уровня.

Страховой представитель 1 уровня - это специалист контакт-центра («Горячей линии») страховой медицинской организации который:

• предоставляет по устным обращениям граждан информацию по обязательному медицинскому страхованию справочно-консультативного характера;
• передает обращения граждан, требующие рассмотрения специалистами более высокой квалификации, страховым представителям 2 и 3 уровня;
• осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности прохождения профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

Телефон "Горячей линии" Контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области - 8-800-707-18-86, работает в режиме ответа оператора круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни.

Страховой представитель 2 уровня - это специалист страховой медицинской организации, работающий непосредственно в страховой медицинской организации или в страховом представительстве на территории медицинской организации, который:

• информирует застрахованных лиц о:
  • медицинских организациях системы ОМС Смоленской области, режиме их работы;
  • видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи;
  • праве и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • порядке получения полиса ОМС;
  • порядке прохождении профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации;
  • перечне оказанных гражданину медицинских услуг и их стоимости,
  • правах и государственных гарантиях граждан в сфере охраны здоровья;
• организует индивидуальное информирование граждан, как по телефону, так и иными способами информирования (СМС, уведомления, мессенжеры, почтовые рассылки, памятки, брошюры и др.) о возможности прохождения профилактических мероприятий в медицинской организации, к которой они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи;
• ведет учет застрахованных лиц, не прошедших профилактические мероприятия, в том числе диспансеризацию, и осуществляет повторное информирования застрахованных об их необходимости;
• проводит анкетирование населения о доступности медицинской помощи в медицинских организациях.

Страховой представитель 3 уровня – это специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи который:

• рассматривает письменные обращениями застрахованных лиц;
• организует и проводит экспертизу качества оказанной медицинской помощи, информирует застрахованных лиц о результатах проведенной экспертизы;
• обеспечивает при наличии индивидуального согласия застрахованных лиц их информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи;
• организует индивидуальное информирование застрахованных (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, а так же формирования приверженности к лечению;
• анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций, выполнения иных рекомендаций по результатам диспансеризации и профилактических осмотров;
• контролирует соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение бесплатной и доступной медицинской помощи;
• оказывает, при необходимости, правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках.